Discussion about this post

User's avatar
Susanne's avatar

Mooi 'speurwerk' en fijn om meer helderheid te krijgen in deze cijfers. Verdrietig dat er zo'n enorm gebrek is aan goede informatie voor vrouwen, mede door een groot gebrek aan degelijk onderzoek. Heb je daar ook oog voor Adriaan? Ik heb soms het gevoel dat je een beetje laat-dunkend doet dat vrouwen de wetenschap niet serieus nemen, maar de wetenschap heeft vrouwen jarenlang ook totaal niet serieus genomen en is nog steeds aan een inhaalslag bezig. Vorige week is het allereerste onderzoek naar metalen in tampons gepubliceerd. 2024! Nina vergelijken met een online skileraar met als enige ervaring een gebroken been van de zwarte piste lijkt misschien grappig, maar is dat niet. Door zoiets te schrijven geef je echt geen blijk van erkenning hoe belangrijk dit onderwerp voor vrouwen is, en wat een worsteling dit voor ons is. Ik kan je de podcast 'geen kleine man' aanraden als je eens wat ervaringen van vrouwen wilt horen. En nee, ik ben niet de soort vrouw die haar beslissingen maakt op basis van momfluencers. Maar ja, ik ben wel een vrouw die nooit antwoorden heeft gekregen van haar huisarts en gynaecoloog die echt bevredigend zijn, omdat die antwoorden er simpelweg niet zijn door gebrek aan degelijk onderzoek. En aangezien jij van correctie informatie verstrekking houdt: je stelling 'Pierson pleit dus voor de sympto-thermale methode.' lijkt me niet helemaal juist. Pierson pleit voor betere informatie voorziening, betere educatie, gedeelde verantwoordelijkheid voor anticonceptie en deelt haar twijfels over haar toekomstige keuze.

Expand full comment
Roeliene van Steinvoorn's avatar

Vervolg

6. Rutgers baseert hun betrouwbaarheidstabel van natuurlijke methoden op Peragallo Urrutia R, 2018 Fertility awareness based methods for pregnancy prevention, en de clinical update van dit onderzoek, 2019. Hieruit komen slechts 4 methodes met een goede evidence base studie naar voren. Deze systematische review van 53 studies gaat uit van 13 criteria. Een studie moest op alle 13 criteria een 1 scoren om van ‘high quality’ te zijn. Je kon 1, 2 of 3 scoren. Bij één keer een 3-score werd de studie als ‘low quality’ gezien. Geen enkele studie kreeg het oordeel ‘high quality’. Bij 12 criteria een ‘high’-score werd je al een ‘moderate’ studie. De studie van Frank-Herrmann scoorde op 7 criteria ‘high’ en op 6 criteria ‘moderate’. Is het fair om de studie dan te beoordelen als van lage tot matige kwaliteit?

Moderate betekent overigens in dit geval niet ‘matig’, dat is naar Nederlands gevoel een 5, ‘twijfelachtig’. In het Engels betekent het ‘reasonable’, ‘voldoende’ of ‘gemiddeld’. Het is mijns inziens een onjuiste vertaling van Rutgers.

Ik vraag me ten zeerste af of de studies naar de pil ook onderworpen worden aan deze zelfde 13 criteria en of er langs dezelfde meetlat wordt gemeten. De vrouwen moeten vruchtbaar en seksueel actief zijn bijvoorbeeld. Eén criterium waarop Sensiplan een 2 scoorde ‘moderate’, was bijvoorbeeld omdat in 15% van de cycli geen seks was geweest/genoteerd. Dat is natuurlijk ook de praktijk. Koppels slaan weleens een maand over. Hoe wordt dat bij de pil onderzocht? Moeten ze zelf rapporteren hoe vaak ze seks hebben gehad iedere maand? Hoe weet je of mensen dat eerlijk zeggen? Een ander criterium waarop Sensiplan ‘moderate’ scoorde was omdat vrouwen van 40-45 jaar waren geïncludeerd, evenals borstvoedende vrouwen (niet met amenorroe) met een cyclus en goede luteale fase, maar dat er geen subgroepanalyse was uitgevoerd. Natuurlijk kan wetenschappelijk onderzoek altijd nog verbeterd worden. Maar hoe weet je bij een studie naar de betrouwbaarheid van de pil of een vrouw überhaupt vruchtbaar is?

7. “Studies on the effectiveness of each fertility awareness-based method are few and of low to moderate quality.”

De conclusie van het onderzoek van Urrutia gaat niet zozeer over het Sensiplan-onderzoek, maar over het geheel van de 53 studies die zij hebben onderzocht. Het is een algemene conclusie.

In het onderzoeksartikel zelf staat in figuur 2 en 3, pagina 599 over de overgebleven 7 studies dat ze van moderate- or higher quality zijn. En in hun clinical update 2019 zeggen ze dat de Sensiplan-methode waarschijnlijk de meest effectieve fertility awareness based methode is met 1.8 zwangerschappen per 100 nieuwe gebruikers in het eerste jaar van gebruik. Dit is vergelijkbaar met de gecombineerde pil en de progestageenpil en met hormonale pleisters en hormonale ringen (7% tijdens het eerste jaar van gebruik). Er is wel verder onderzoek nodig om deze waarden te bevestigen. Dit zeggen ze ècht! Zie pagina 2.

8. “Er zijn een paar dingen aan te merken op dit onderzoek.”

a. ten eerste zijn het volgens jou geen high quality data, want het draait om zelfrapportage. “Dat betekent dat je niet weet of er in de rapportage fouten zijn ingeslopen.”

Het lijkt me dat het in de pilstudies ook om zelfrapportage draait? Sowieso gaat het in dit soort onderzoeken altijd om zelfrapportage. Als iemand iets is vergeten, iets verkeerd heeft genoteerd of noem maar op: de methode kan dat aan! Het geldt voor alle onderzoek naar FABM’s en ik denk/hoop ook naar de pil.

b. Het Hawthorne-effect bestaat, maar dat is er bij alle onderzoeken naar anticonceptie. Dus in die zin is het niet onderscheidend.

c. Kritiekpunt van je is: “De data van vrouwen die net van de pil af kwamen en de data van vrouwen die onlangs zijn bevallen zijn niet meegenomen.”

Waarom zijn deze data niet meegenomen? Omdat deze vrouwen minder vruchtbaar zijn! In 57.9% van de eerste cycli na het stoppen met hormonale anticonceptie is er direct de eerste cyclus een eisprong met een voldoende luteale fase. Voor de hele post-pil groep is de cycluslengte tot de negende cyclus significant verlengd en heeft een significant aantal cycli een verkorte luteale fase (dus niet vruchtbaar) Gnoth C et al., Cycle characteristics after discontinuation of oral contraceptives. Gynaecol Endocrinol 2002;16:307-317. Ook hier ben ik weer heel benieuwd naar de pilstudies. Het is juist een fout bij andere onderzoeken om deze data wèl mee te nemen in de betrouwbaarheidscijfers.

d. Tweede kritiekpunt: “Alleen cycli tussen 22-35 dagen mochten meedoen aan het onderzoek.”

Inderdaad, om precies dezelfde reden! Vrouwen met langere cycli hebben minder eisprongen per jaar en hebben dus minder kans op zwangerschap per jaar. Bovendien speelt er vaak PCOS en die vrouwen zijn ook wat verminderd vruchtbaar. Daarom mochten ze niet meedoen in het betrouwbaarheidsonderzoek van Sensiplan.

e. Derde kritiekpunt: “Je kunt je afvragen of de factoren die zo’n 30 jaar geleden in Duitsland van impact waren vandaag de dag in Nederland wel helemaal hetzelfde zijn.”

Dat kun je je inderdaad afvragen en dat zou interessant zijn om te weten. Op de website van Sensiplan staat een retrospectief onderzoek naar 10 jaar gebruik van NFP-DAG (Natural Family Planning van de Deutsche Arbeitsgruppe) in Nederland. De betrouwbaarheid is vergelijkbaar. We leven in een westers land en Duitsland is ons buurland. Het gaat er uiteindelijk om welke betrouwbaarheid je kunt halen bij perfect gebruik. Welke methode brengt de cyclus het beste in kaart? Over het gedrag gaat het koppel zelf. Ook die Pearl Index van 7 van de pil geldt natuurlijk niet voor iemand die zeer trouw slikt en extra maatregelen neemt bij ziekte. Het is duidelijk dat de hoge betrouwbaarheid van Sensiplan geldt voor mensen die gemotiveerd zijn en een cursus hebben gevolgd bij een gecertificeerde Sensiplan-consulent. De cyclusdatabank in Heidelberg is de grootste ter wereld en je kunt er nog steeds je cycli heen sturen. Er komt volgens mij geen ander beeld naar voren. Iedereen kan dat zelf aan Petra Frank-Herrmann vragen op het congres over fertility awareness based methods in Leuven, op 15 november 2024.

9. “Eén onderzoek is geen onderzoek”.

Manhart et al. 2013 baseert zich op twee onderzoeken van Sensiplan (vroeger NFP Deutsche Arbeitsgruppe). De nieuwe Duitse, Zwitserse en Oostenrijkse gynaecologische richtlijn (2023) baseert zich op vijf onderzoeken, twee van The European Natural Family Planning Study Groups, 1993 en 1995 en drie van Frank-Herrmann et al. 1991, 1997 en 2007. Er zijn dus meer onderzoeken beschikbaar.

Frank-Herrmann zegt zelf in haar onderzoek dat de resultaten goed vergelijkbaar zijn met de resultaten van de Europese studie, met de interim resultaten van de Duitse database en met de sympto-thermale subgroep van de Italiaanse studie (Frank-Hermann et al., 1991; Barbato and Bertolotti, 1988; The European Natural Family Planning Study Groups, 1999).

De Duitse, Oostenrijkse en Zwitserse gynaecologenrichtlijn stelt het volgende: “Von den zur Verfügung stehenden Methoden der natürlichen Familienplanung sollten bei Wunsch nach hoher kontrazeptiver Sicherheit aufgrund der Daten und Erfahrung im Europäischen Raum derzeit nur symptothermale Methoden mit hoher Effektivität empfohlen werden.” (Studies onder note 13, 30, 31, 32, 33, pagina 185). De consensussterkte voor deze uitspraak is meer dan 95% bij de gynaecologen in deze drie landen die mee hebben gewerkt aan deze nieuwe richtlijn niet-hormonale voorbehoedsmiddelen en methoden. Zij gaan dan uit van een gebruikerszekerheid liggend tussen 1.8-2.3, beide afgerond 2 (zoals de WHO).

Hopelijk zullen de Nederlandse gynaecologen zich hier ook nog echt in gaan verdiepen. Zij spreken tot nu toe vrijwel alleen nog maar over de ‘temperatuurmethode’ en zeggen daarbij in het algemeen dat “natuurlijke anticonceptie” minder betrouwbaar is dan “hormonale anticonceptie”. Dit is echt onjuist. Het spiraal is veel betrouwbaarder dan de pil en Sensiplan is veel betrouwbaarder dan apps en cycluscomputers.

10. “Dat vrouwen drie keer sneller de fout in gaan met de pil slikken dan met deze methode, lijkt me op z’n zachts gezegd bijzonder onwaarschijnlijk”.

Het is wellicht goed te weten dat minstens een derde van de abortussen in Nederland en België ondanks pilgebruik plaatsvindt. Inderdaad, de betrouwbaarheidscijfers van de pil zullen vast ook onderzocht zijn in niet-Europese landen, met een andere cultuur en daardoor is de gebruikerszekerheid waarschijnlijk wat lager. Het kan als man misschien als onwaarschijnlijk aanvoelen, maar de gevonden cijfers spreken. De Sensiplan-methode zit echt heel goed in elkaar, en ook al maak je eens een fout of vergeet je een waarneming, het is niet zo erg. Vrouwen weten heel goed of een dag als vruchtbaar geldt of niet en blijkbaar zijn ze goed in staat om hun seksuele gedrag daar op aan te passen, samen met hun partner. Wellicht wil je zelf eens de Sensiplan-cursus doen? Het zal je helpen om heel veel zaken beter te begrijpen. Want uiteindelijk willen we denk ik allebei dat de vrouwen in Nederland de beste kennis over hun cyclus kunnen krijgen, zodat ze niet aangewezen zijn op de veel onbetrouwbaardere temperatuurmethoden waarbij je moet vertrouwen op een algoritme, in plaats van op je eigen kennis en inzicht. Verder is het belangrijk om te benoemen dat Sensiplan geen enkele bijwerking kent. Voor veel vrouwen is dat een uitkomst, dat ze in plaats van medicatie te moeten slikken, zelf beslissingen kunnen nemen over hun eigen vruchtbaarheid. Op anticonceptiegebied heeft het mannelijk perspectief tot nu toe de overhand gehand. Maar veel vrouwen willen nu zelf hun cyclus leren kennen, niet het risico op (soms ernstige) bijwerkingen lopen en meer leven in het ritme van hun cyclus. Ze kennen zichzelf zo goed dat ze inderdaad niet de fout in gaan, dat zou immers tot een onbedoelde zwangerschap kunnen leiden

Expand full comment
5 more comments...

No posts