7 Comments

Mooi 'speurwerk' en fijn om meer helderheid te krijgen in deze cijfers. Verdrietig dat er zo'n enorm gebrek is aan goede informatie voor vrouwen, mede door een groot gebrek aan degelijk onderzoek. Heb je daar ook oog voor Adriaan? Ik heb soms het gevoel dat je een beetje laat-dunkend doet dat vrouwen de wetenschap niet serieus nemen, maar de wetenschap heeft vrouwen jarenlang ook totaal niet serieus genomen en is nog steeds aan een inhaalslag bezig. Vorige week is het allereerste onderzoek naar metalen in tampons gepubliceerd. 2024! Nina vergelijken met een online skileraar met als enige ervaring een gebroken been van de zwarte piste lijkt misschien grappig, maar is dat niet. Door zoiets te schrijven geef je echt geen blijk van erkenning hoe belangrijk dit onderwerp voor vrouwen is, en wat een worsteling dit voor ons is. Ik kan je de podcast 'geen kleine man' aanraden als je eens wat ervaringen van vrouwen wilt horen. En nee, ik ben niet de soort vrouw die haar beslissingen maakt op basis van momfluencers. Maar ja, ik ben wel een vrouw die nooit antwoorden heeft gekregen van haar huisarts en gynaecoloog die echt bevredigend zijn, omdat die antwoorden er simpelweg niet zijn door gebrek aan degelijk onderzoek. En aangezien jij van correctie informatie verstrekking houdt: je stelling 'Pierson pleit dus voor de sympto-thermale methode.' lijkt me niet helemaal juist. Pierson pleit voor betere informatie voorziening, betere educatie, gedeelde verantwoordelijkheid voor anticonceptie en deelt haar twijfels over haar toekomstige keuze.

Expand full comment

Dank voor je reactie.

Het onderzoek naar tampons is vooral ongenuanceerde angstzaaierij.

Ik ben het absoluut eens dat de wetenschap mbt vrouwen tekortschiet en ik daar zeker oog voor, vandaar dat ik dit publiceer. Dat betekent niet dat ik respect moet hebben voor de manier waarop dit nu wordt geankeild door Pierson en Rutgers. Dat heeft namelijk niets met respect of oprecht vrouwen informeren te maken, maar imho vooral met een verdienmodel. Als je oprecht wil informeren, smeer je zwangeren ook geen honderden euro’s aan bullshitsupplementen aan. Maar dat mag je gerust anders zien.

Dat jij er niet in leest dat ze voor deze methode pleit, kan ik eigenlijk niet geloven. Maar volgens mij zitten we sowieso op een andere golflengte, dus soit.

Expand full comment

Vervolg

6. Rutgers baseert hun betrouwbaarheidstabel van natuurlijke methoden op Peragallo Urrutia R, 2018 Fertility awareness based methods for pregnancy prevention, en de clinical update van dit onderzoek, 2019. Hieruit komen slechts 4 methodes met een goede evidence base studie naar voren. Deze systematische review van 53 studies gaat uit van 13 criteria. Een studie moest op alle 13 criteria een 1 scoren om van ‘high quality’ te zijn. Je kon 1, 2 of 3 scoren. Bij één keer een 3-score werd de studie als ‘low quality’ gezien. Geen enkele studie kreeg het oordeel ‘high quality’. Bij 12 criteria een ‘high’-score werd je al een ‘moderate’ studie. De studie van Frank-Herrmann scoorde op 7 criteria ‘high’ en op 6 criteria ‘moderate’. Is het fair om de studie dan te beoordelen als van lage tot matige kwaliteit?

Moderate betekent overigens in dit geval niet ‘matig’, dat is naar Nederlands gevoel een 5, ‘twijfelachtig’. In het Engels betekent het ‘reasonable’, ‘voldoende’ of ‘gemiddeld’. Het is mijns inziens een onjuiste vertaling van Rutgers.

Ik vraag me ten zeerste af of de studies naar de pil ook onderworpen worden aan deze zelfde 13 criteria en of er langs dezelfde meetlat wordt gemeten. De vrouwen moeten vruchtbaar en seksueel actief zijn bijvoorbeeld. Eén criterium waarop Sensiplan een 2 scoorde ‘moderate’, was bijvoorbeeld omdat in 15% van de cycli geen seks was geweest/genoteerd. Dat is natuurlijk ook de praktijk. Koppels slaan weleens een maand over. Hoe wordt dat bij de pil onderzocht? Moeten ze zelf rapporteren hoe vaak ze seks hebben gehad iedere maand? Hoe weet je of mensen dat eerlijk zeggen? Een ander criterium waarop Sensiplan ‘moderate’ scoorde was omdat vrouwen van 40-45 jaar waren geïncludeerd, evenals borstvoedende vrouwen (niet met amenorroe) met een cyclus en goede luteale fase, maar dat er geen subgroepanalyse was uitgevoerd. Natuurlijk kan wetenschappelijk onderzoek altijd nog verbeterd worden. Maar hoe weet je bij een studie naar de betrouwbaarheid van de pil of een vrouw überhaupt vruchtbaar is?

7. “Studies on the effectiveness of each fertility awareness-based method are few and of low to moderate quality.”

De conclusie van het onderzoek van Urrutia gaat niet zozeer over het Sensiplan-onderzoek, maar over het geheel van de 53 studies die zij hebben onderzocht. Het is een algemene conclusie.

In het onderzoeksartikel zelf staat in figuur 2 en 3, pagina 599 over de overgebleven 7 studies dat ze van moderate- or higher quality zijn. En in hun clinical update 2019 zeggen ze dat de Sensiplan-methode waarschijnlijk de meest effectieve fertility awareness based methode is met 1.8 zwangerschappen per 100 nieuwe gebruikers in het eerste jaar van gebruik. Dit is vergelijkbaar met de gecombineerde pil en de progestageenpil en met hormonale pleisters en hormonale ringen (7% tijdens het eerste jaar van gebruik). Er is wel verder onderzoek nodig om deze waarden te bevestigen. Dit zeggen ze ècht! Zie pagina 2.

8. “Er zijn een paar dingen aan te merken op dit onderzoek.”

a. ten eerste zijn het volgens jou geen high quality data, want het draait om zelfrapportage. “Dat betekent dat je niet weet of er in de rapportage fouten zijn ingeslopen.”

Het lijkt me dat het in de pilstudies ook om zelfrapportage draait? Sowieso gaat het in dit soort onderzoeken altijd om zelfrapportage. Als iemand iets is vergeten, iets verkeerd heeft genoteerd of noem maar op: de methode kan dat aan! Het geldt voor alle onderzoek naar FABM’s en ik denk/hoop ook naar de pil.

b. Het Hawthorne-effect bestaat, maar dat is er bij alle onderzoeken naar anticonceptie. Dus in die zin is het niet onderscheidend.

c. Kritiekpunt van je is: “De data van vrouwen die net van de pil af kwamen en de data van vrouwen die onlangs zijn bevallen zijn niet meegenomen.”

Waarom zijn deze data niet meegenomen? Omdat deze vrouwen minder vruchtbaar zijn! In 57.9% van de eerste cycli na het stoppen met hormonale anticonceptie is er direct de eerste cyclus een eisprong met een voldoende luteale fase. Voor de hele post-pil groep is de cycluslengte tot de negende cyclus significant verlengd en heeft een significant aantal cycli een verkorte luteale fase (dus niet vruchtbaar) Gnoth C et al., Cycle characteristics after discontinuation of oral contraceptives. Gynaecol Endocrinol 2002;16:307-317. Ook hier ben ik weer heel benieuwd naar de pilstudies. Het is juist een fout bij andere onderzoeken om deze data wèl mee te nemen in de betrouwbaarheidscijfers.

d. Tweede kritiekpunt: “Alleen cycli tussen 22-35 dagen mochten meedoen aan het onderzoek.”

Inderdaad, om precies dezelfde reden! Vrouwen met langere cycli hebben minder eisprongen per jaar en hebben dus minder kans op zwangerschap per jaar. Bovendien speelt er vaak PCOS en die vrouwen zijn ook wat verminderd vruchtbaar. Daarom mochten ze niet meedoen in het betrouwbaarheidsonderzoek van Sensiplan.

e. Derde kritiekpunt: “Je kunt je afvragen of de factoren die zo’n 30 jaar geleden in Duitsland van impact waren vandaag de dag in Nederland wel helemaal hetzelfde zijn.”

Dat kun je je inderdaad afvragen en dat zou interessant zijn om te weten. Op de website van Sensiplan staat een retrospectief onderzoek naar 10 jaar gebruik van NFP-DAG (Natural Family Planning van de Deutsche Arbeitsgruppe) in Nederland. De betrouwbaarheid is vergelijkbaar. We leven in een westers land en Duitsland is ons buurland. Het gaat er uiteindelijk om welke betrouwbaarheid je kunt halen bij perfect gebruik. Welke methode brengt de cyclus het beste in kaart? Over het gedrag gaat het koppel zelf. Ook die Pearl Index van 7 van de pil geldt natuurlijk niet voor iemand die zeer trouw slikt en extra maatregelen neemt bij ziekte. Het is duidelijk dat de hoge betrouwbaarheid van Sensiplan geldt voor mensen die gemotiveerd zijn en een cursus hebben gevolgd bij een gecertificeerde Sensiplan-consulent. De cyclusdatabank in Heidelberg is de grootste ter wereld en je kunt er nog steeds je cycli heen sturen. Er komt volgens mij geen ander beeld naar voren. Iedereen kan dat zelf aan Petra Frank-Herrmann vragen op het congres over fertility awareness based methods in Leuven, op 15 november 2024.

9. “Eén onderzoek is geen onderzoek”.

Manhart et al. 2013 baseert zich op twee onderzoeken van Sensiplan (vroeger NFP Deutsche Arbeitsgruppe). De nieuwe Duitse, Zwitserse en Oostenrijkse gynaecologische richtlijn (2023) baseert zich op vijf onderzoeken, twee van The European Natural Family Planning Study Groups, 1993 en 1995 en drie van Frank-Herrmann et al. 1991, 1997 en 2007. Er zijn dus meer onderzoeken beschikbaar.

Frank-Herrmann zegt zelf in haar onderzoek dat de resultaten goed vergelijkbaar zijn met de resultaten van de Europese studie, met de interim resultaten van de Duitse database en met de sympto-thermale subgroep van de Italiaanse studie (Frank-Hermann et al., 1991; Barbato and Bertolotti, 1988; The European Natural Family Planning Study Groups, 1999).

De Duitse, Oostenrijkse en Zwitserse gynaecologenrichtlijn stelt het volgende: “Von den zur Verfügung stehenden Methoden der natürlichen Familienplanung sollten bei Wunsch nach hoher kontrazeptiver Sicherheit aufgrund der Daten und Erfahrung im Europäischen Raum derzeit nur symptothermale Methoden mit hoher Effektivität empfohlen werden.” (Studies onder note 13, 30, 31, 32, 33, pagina 185). De consensussterkte voor deze uitspraak is meer dan 95% bij de gynaecologen in deze drie landen die mee hebben gewerkt aan deze nieuwe richtlijn niet-hormonale voorbehoedsmiddelen en methoden. Zij gaan dan uit van een gebruikerszekerheid liggend tussen 1.8-2.3, beide afgerond 2 (zoals de WHO).

Hopelijk zullen de Nederlandse gynaecologen zich hier ook nog echt in gaan verdiepen. Zij spreken tot nu toe vrijwel alleen nog maar over de ‘temperatuurmethode’ en zeggen daarbij in het algemeen dat “natuurlijke anticonceptie” minder betrouwbaar is dan “hormonale anticonceptie”. Dit is echt onjuist. Het spiraal is veel betrouwbaarder dan de pil en Sensiplan is veel betrouwbaarder dan apps en cycluscomputers.

10. “Dat vrouwen drie keer sneller de fout in gaan met de pil slikken dan met deze methode, lijkt me op z’n zachts gezegd bijzonder onwaarschijnlijk”.

Het is wellicht goed te weten dat minstens een derde van de abortussen in Nederland en België ondanks pilgebruik plaatsvindt. Inderdaad, de betrouwbaarheidscijfers van de pil zullen vast ook onderzocht zijn in niet-Europese landen, met een andere cultuur en daardoor is de gebruikerszekerheid waarschijnlijk wat lager. Het kan als man misschien als onwaarschijnlijk aanvoelen, maar de gevonden cijfers spreken. De Sensiplan-methode zit echt heel goed in elkaar, en ook al maak je eens een fout of vergeet je een waarneming, het is niet zo erg. Vrouwen weten heel goed of een dag als vruchtbaar geldt of niet en blijkbaar zijn ze goed in staat om hun seksuele gedrag daar op aan te passen, samen met hun partner. Wellicht wil je zelf eens de Sensiplan-cursus doen? Het zal je helpen om heel veel zaken beter te begrijpen. Want uiteindelijk willen we denk ik allebei dat de vrouwen in Nederland de beste kennis over hun cyclus kunnen krijgen, zodat ze niet aangewezen zijn op de veel onbetrouwbaardere temperatuurmethoden waarbij je moet vertrouwen op een algoritme, in plaats van op je eigen kennis en inzicht. Verder is het belangrijk om te benoemen dat Sensiplan geen enkele bijwerking kent. Voor veel vrouwen is dat een uitkomst, dat ze in plaats van medicatie te moeten slikken, zelf beslissingen kunnen nemen over hun eigen vruchtbaarheid. Op anticonceptiegebied heeft het mannelijk perspectief tot nu toe de overhand gehand. Maar veel vrouwen willen nu zelf hun cyclus leren kennen, niet het risico op (soms ernstige) bijwerkingen lopen en meer leven in het ritme van hun cyclus. Ze kennen zichzelf zo goed dat ze inderdaad niet de fout in gaan, dat zou immers tot een onbedoelde zwangerschap kunnen leiden

Expand full comment

6

Nu wordt ie helemaal lekker. Dit is wel echt het fraaiste staaltje cherrypicking dat ik ooit heb meegemaakt. Dus eerst gaan we met zn allen pochen dat de studie is meegenomen in een syst. review en die review aanhalen omdat dat een hele hoge standaard is qua wetenschappelijk bewijs, maar als na even graven blijkt dat volgens diezelfde review de data niet top is, trekken we specifiek dat gedeelte in twijfel. Houd op met me.

7

Klopt. Dus Frank-Hermann valt daar ook onder. Nogmaals, waar zit de fout?

8

a Bij zelfrapportage mbt de pil is de boel niet zo moeilijk verkeerd neer te pennen of te interpreteren: pil vergeten of niet vergeten. De complexiteit van de sensiplanmethode maakt dat inherent vaker fouten worden gemaakt en dus fout wordt gerapporteerd. Daarbij is het bewijs voor de pil veel omvangrijker, zodat dit soort fouten er statistisch beter uit worden gefilterd.

b. Jawel, want dat soort dingen worden er nogmaals statistisch beter uitgefilterd naarmate je veel meer onderzoeken en dus data hebt.

c. Ik zeg nergens dat het niet logisch is dat die data niet is meegenomen, ik zeg dat dat het bewijs meer beperkt.

d. Prima, maar draag dan niet dit onderzoek als bewijs aan voor een methode waarvan je tegelijkertijd beweer dat het heel goed gebruikt kan worden bij onregelmatige cycli. Dat bewijs bestaat dus simpelweg niet en het is wel zo fraai dit zelf te benoemen op je website. Nergens zeg ik dat het niet logisch is dat deze data niet zijn meegenomen.

e. Ok, je bent het met me eens en komt dan alsnog met een hele sloot tekst.

9.

Deze data worden niet aangehaald op JULLIE site en niet meegenomen in een review. ZIjn ook niet onderdeel van een peer reviewed paper zover ik kan zien, gewoon beschikbare data zonder dat deze zijn onderlegd aan een onderzoek met hypothese en statistische test, etc.

10

Wederom, geen inhoudelijk weerleggen van wat ik zeg maar gewoon een hoop ruis. En nee, ik ga geen cursus doen

Expand full comment

Beste Adriaan,

Dank voor je aandacht voor dit onderwerp.

Graag geef ik een reactie op je artikel. Op 10 punten ben ik het niet met je eens. Ik bespreek dit puntsgewijs op volgorde van de alinea’s. Het artikel is te lang, ik plaats het in meerdere gedeeltes.

1. “Specifiek de sympto-thermale methode wint steeds meer terrein. Bij deze methode (sympto-thermale methode) houdt de vrouw haar cyclus bij aan de hand van haar lichaamstemperatuur, haar baarmoederhalsslijm en het tellen van de dagen na haar ovulatie.”

a. ‘Dè sympto-thermale methode’ bestaat niet, er zijn er een heel aantal verschillende sympto-thermale methoden.

b. Sensiplan is de meest onderzochte van deze methoden, dus heeft het meeste evidence-base. Er zijn speciale Sensiplan-regels om de cyclus te interpreteren, met zowel dubbele controle aan het begin van de vruchtbare periode in een cyclus als aan het einde ervan.

c. Er is geen enkele methode die de dagen na de ovulatie telt. Het gaat altijd om de hele cycluslengte. Je weet immers nooit helemaal precies wanneer de ovulatie zal gaan plaatsvinden, en ook niet helemaal op de dag nauwkeurig of de ovulatie plaatsgevonden heeft.

2. “Omdat er drie verschillende dingen bij worden gehouden, zou de methode betrouwbaarder zijn dan….. “

Bij de sympto-thermale methode in het algemeen evenals bij Sensiplan worden twee biomarkers bijgehouden, de temperatuur en het baarmoederhalsslijm/cervixslijm. Soms wordt ook de baarmoedermond gevoeld, als het cervixslijmpatroon niet duidelijk is, maar dit is dezelfde biomarker, beïnvloed door oestrogeen. Er worden nadrukkelijk géén dagen geteld, hoewel de cycluslengte ook wordt meegenomen in de regel voor het bepalen van de onvruchtbare periode aan het begin.

3. “Om dit goed uit te voeren, kun je bij Sensiplan, een bedrijf dat de sympto-thermale methode onderwijst, een cursus volgen van 4 tot 5 uur, voor 295 euro.”

a. Sensiplan is geen bedrijf, maar de merknaam sensiplan® is in licentie bij stichting NFP-Nederland. Terug te vinden in de KvK. Je zult geen enkele BV of NV vinden, omdat die er niet zijn. Het Sensiplan-cursusmateriaal, de Sensiplan-interpretatieregels voor de cyclus en het materiaal voor de opleiding van Sensiplan-consulenten hebben een octrooi. Dit is gedaan om te kunnen onderscheiden tussen de verschillende fertility awareness based methoden in betrouwbaarheidsstudies, om te kunnen onderscheiden tussen verschillende sympto-thermale methodes, alsmede ook om de kwaliteit van het onderwijs in de Sensiplan-methode te kunnen garanderen.

b. De cursus is 4 tot 5 lessen van ca. 2,5 uur. Dat is 10-12,5 uur. Inbegrepen zijn het hand- en werkboek Natuurlijk en zeker en een digitale thermometer. Inderdaad, dat allemaal voor 295 euro!

4. “Is Sensiplan effectiever dan de pil? Nina Pierson en Sensiplan beweren van wel.”

Het genuanceerde artikel van Nina Pierson is een eigen zoektocht. NFP-Nederland en Nina Pierson hebben geen financiële banden.

5. “Op de website van Sensiplan wordt beweerd dat de methode zich kan meten met de pil, met als enige bronvermelding dit specifieke onderzoek …”

Belangrijk is om de volgende noot te lezen bij ‘betrouwbaarheid’ op onze Sensiplan-website. Het onderzoek van Manhart et al. uit 2013 is een systematic review. Fertility awareness-based methods of familyplanning: a review of effectiveness for avoiding pregnancy using SORT (Strength of Recommendation Taxonomy). Hierin worden 29 peer reviewed studies, gepubliceerd na 1980, van de bekendste FABM’s onderworpen aan 12 critical criteria (48 punten), 3 important criteria (6 punten) en 2 useful criteria (2 punten). In totaal waren er 56 punten te behalen. De twee onderzoeken van Frank-Herrmann, scoren hier beide een mooie 55 van de 56 te behalen punten en kwamen daarmee als beste uit de bus. SORT level 1 evidence kreeg je overigens al bij meer dan 40 punten. Hoezo, onderzoek van matige kwaliteit?

Sensiplan kiest voor het laatste, grootste en best uitgevoerde prognostisch onderzoek, voor haar website, want dit geeft als beste weer welke betrouwbaarheid er in de praktijk is gehaald. Ook de onderzoekers waren verrast door de hoge betrouwbaarheid die zij vonden en denken dat het te danken is aan de gemotiveerdheid van de gecertificeerde consulenten en hun cursisten.

Expand full comment

Het lijkt dat je vooral niet blij bent met de boodschap, want inhoudelijk weet je niks van het stuk te weerleggen. Ik loop het ook maar puntsgewijs af, en dat zal ik ook doen bij het vervolg.

1

a Leuk, maar Sensiplan zelf haalt al deze termen door elkaar en gebruikt ze als inwisselbaar. Wil je daar zelf mee stoppen, prima, maar dan kun je dus ook niet meer het door jullie aangehaalde bewijs (wat gaat over de ‘sympto-thermale methode’ en niet Sensiplan specifiek) als 1 op 1 gebruiken om Sensiplan te onderbouwen. Kies maar.

b. Het evidense is er dus nauwelijk, zoals blijkt uit het stuk maar ook uit de systematische review. Continu blijven herhalen dat het evidence based is, maakt het helaas niet ineens alsnog evidence based.

c Dit werd door Pierson zelf zo benoemd, ik beschreef waarom zij het als de heilige graal beschouwde.

2

Zie 1c. En dit maakt mijn punt in het algemeen enkel sterker.

3

a Een bedrijf kan ook niet commercieel zijn.

b Je haalt dit aan als punt waar je het niet met me eens bent, maar ik zeg hier dus feitelijk enkel juiste dingen, zoals je zelf aangeeft. Het gaat je overduidelijk enkel en alleen om beeldvorming

4

Dat zeg ik ook niet. Zowel Nina Pierson in het stuk, als jullie op de website, beweren dat Sensiplan even effectief is. Nergens zeg ik dat jullie financiële banden hebben.

5

Blabla chocoladevla. Sympto-thermale methode is een specifieke FABM, in de review is 1 onderzoek meegenomen. De twee onderzoeken die jij noemt van Frank-Hermann zijn in principe ook hetzelfde onderzoek, omdat het ene onderzoek weer is gestoeld op de gegevens van de ander. Je probeert het allemaal betrouwbaarder te laten lijken dan is aangetoond, nogmaals, vanwege de beeldvorming, maar vooralsnog is er gewoon bar weinig bewijs.

Expand full comment

Goed stuk, ik bewonder je strijd tegen desinformatie!

Een ding moet ik als taalgek kwijt: je hebt het over data en gebruikt dat woord als enkelvoud: de data is. Dat is fout, data is een meervoud van het Latijnse datum, dat ‘gegeven’ betekent. Data zijn dus gegevens en moet dus met een meervoudsvorm worden vervoegd. De data die gebruikt zijn/worden. Groet, Toon

Expand full comment