Zwanger? Slik foliumzuur en dus NIET actief folaat

Luister naar de wetenschap, niet naar supplementenmerken

Zwangere vrouwen en vrouwen die zwanger willen worden, wordt aangeraden (naast vitamine D) om foliumzuur bij te slikken, om neurale buisdefecten te voorkomen bij de baby.¹

Specifiek 400 microgram per dag, vanaf vier weken voor de conceptie tot tien weken na de eerste dag van de laatste menstruatie. Dit is wetenschappelijk gezien zeer goed onderbouwd.

Nu zou je denken dat dit ideaal is voor supplementenfabrikanten: er zullen altijd zwangeren zijn dus je zult daarom altijd een afzetmarkt hebben voor dit specifieke supplement. En je hebt ook nog eens een fantastische wetenschappelijke basis om dit product te vermarkten. En tóch weten ze er weer een ongelooflijk potje van te maken. Letterlijk en figuurlijk. Veel merken verkopen onder het mom van “foliumzuur” namelijk een supplement dat helemaal geen foliumzuur is, maar actief folaat. Met de bewering dat dit de actieve vorm is van foliumzuur en daarom beter opneembaar.

Dit klinkt logisch, maar is nogal misleidend. Op deze manier schermen dit soort merken met de op klinische experimenten gestoelde wetenschappelijke legitimiteit van foliumzuursuppletie, die er expliciet niet is voor actief folaat. En dat is nogal laakbaar. Alsof zwangere vrouwen niet genoeg hebben om zich druk over te maken.

Ik zal uitleggen waarom foliumzuur de voorkeur geniet en waarom je actief folaat kunt vergeten.

Neurale buisdefecten

Eerst even de basis: waarom wordt aangeraden foliumzuur te slikken tegen neurale buisdefecten?

De neurale buis is grofweg het embryonale voorstadium van het centrale zenuwstelsel. Rond dag 18 na bevruchting begint een platte laag cellen, ook wel heel poëtisch de neurale plaat genoemd, zich op te rollen. De randen krullen naar elkaar toe en sluiten op elkaar aan als een soort rits, waardoor er tussen dag 21 en dag 28 een buis ontstaat. De neurale buis. Deze buis groeit uit tot de hersenen en het ruggenmerg.

Maar het kan dus gebeuren dat die sluiting niet perfect verloopt, waardoor een zogeheten neuraalbuisdefect (NBD) ontstaat. Dit kan, indien het hoog in de rug plaatsvindt, ervoor zorgen dat de hersenen zich niet goed ontwikkelen en het kind niet levensvatbaar is. Lager in de rug kan het leiden tot bijvoorbeeld een open rug (spina bifida) wat kan leiden tot o.a. verlamming.

De kritieke periode is in deze dus rond de vierde week, vaak nog voordat vrouwen weten dat ze zwanger zijn. Dat is waarom vrouwen die bezig zijn met zwanger worden, wordt geadviseerd te slikken, zodat je niet pas begint te suppleren als het eigenlijk te laat is.

Foliumzuur

Maar waarom überhaupt foliumzuur slikken? Waarom zou dat werken tegen NBD’s?

Foliumzuur is de synthetische vorm van folaat, ofwel vitamine B11. Internationaal wordt het overigens soms aangeduid als vitamine B9. Folaat is de parapluterm voor alle natuurlijk voorkomende vormen van vitamine B11 in voeding en in het lichaam, waarvan de stof 5-methyltetrahydrofolaat (5-MTHF) de meest voorkomende vorm is.

Foliumzuur is de volledig geoxideerde, synthetische vorm die van nature niet in voeding voorkomt. Deze wordt in zowel supplementen als voeding gebruikt, omdat het stabieler is.

In de jaren 1960 zag de Britse verloskundige Bryan Hibbard lagere folaatwaarden in het bloed bij moeders van baby’s met neurale buisdefecten. Hij voerde daarom met Britse kinderarts Richard Smithells in 1980 een studie² uit met multivitaminen, waaruit zou blijken dat suppleren is aan te raden voor zwangere vrouwen. Er zaten nogal wat haken en ogen aan: zijn onderzoek was niet gerandomiseerd en hij gaf de proefpersonen weliswaar foliumzuur, maar ook andere stoffen die in de multivitamine zaten. Hierdoor was het niet goed vast te stellen welke stof nou zo broodnodig was bij het voorkomen van neurale buisdefecten.

Daarom werd er jaren later, in 1991, een daadwerkelijk gerandomiseerd klinisch onderzoek³ uitgevoerd met specifiek foliumzuur. Bijna tweeduizend vrouwen die eerder zwanger waren geweest van een baby met een neurale buisdefect kregen hier gerandomiseerd foliumzuur toegediend. In totaal 1195 vrouwen voltooiden de zwangerschap. In de foliumzuurgroepen zagen de onderzoekers 6 NBD’s op 593 voltooide zwangerschappen (1%), versus 21 NBD’s op 602 in de groepen zonder foliumzuur (3,5%). Ofwel een risicoreductie van 72 procent.

Een ander gerandomiseerd klinisch experiment⁴, Czeizel & Dudás uit 1992 en vervolgpublicatie⁵ in 1993: 0 NBD's op 2.104 zwangerschappen, de controlegroep 6 op 2052. Dus een honderd procent verlaging van het risico, maar wel een breed betrouwbaarheidsinterval en wat methodologische mankementen, dus dat mag met een klein korreltje zout worden genomen.

Een grote observationele studie⁶ met data uit China uit 1999, Berry et al.: 102 NBD’s op 130.142 zwangerschappen met foliumzuur en 173 NBD’s op 117.689 zwangerschappen zonder. Hierbij wordt ook nog onderscheid gemaakt in regio’s. In de Noordelijke regio kwamen NBD’s vaak voor, waarschijnlijk door een dieet laag in folaatinname. In de Zuidelijke regio kwam het minder voor, waarschijnlijk doordat het dieet rijker is aan rijst, groente en andere voeding die leidt tot een hogere folaatinname.

Foliumzuursuppletie verhoogt het folaat in het bloed. Waarom folaat in het bloed specifiek beschermt tegen NBD’s is niet helemaal duidelijk. Folaat is essentieel voor DNA-aanmaak en een van de hypotheses is dat een tekort aan folaat zou kunnen zorgen voor fouten in de celdeling tijdens het vormen van de neurale buis. Een defect tot gevolg. Een andere hypothese is dat bepaalde processen die zorgen dat de neurale buis goed sluit, worden aangestuurd door folaat. Bij een tekort aan folaat, wordt de buis verkeerd gesloten. De chemische schakelaars worden als het ware niet goed aangestuurd.

Schaamteloze zelfpromotie

Ik huur geen activistische organisaties in en probeer vooral journalistiek onafhankelijk te blijven. En betrouwbaar.

Kan je dit gratis artikel waarderen? Overweeg dan een donatie, als je mij financieel wil steunen. Of beter nog: word lid van de betaalde nieuwsbrief, dan krijg je er iets voor terug.

Folaat

Nu is natuurlijk de vraag: als in 1960 al duidelijk was dat er in ieder geval een correlatie was tussen lage folaatspiegels en NBD’s, waarom werd dan niet folaat toegediend in plaats van foliumzuur?

Natuurlijke folaatvormen, zoals dus 5-MTHF, zijn erg instabiel. Ze reageren behoorlijk rap met zuurstof, zodra ze worden blootgesteld aan licht, warmte en dus zuurstof. Dit is bijzonder onhandig als je het wil onderzoeken. Als je bijvoorbeeld duizenden vrouwen een instabiele stof geeft, weet je niet hoeveel iedere vrouw uiteindelijk binnen heeft gekregen, omdat sommige vrouwen wellicht een preparaat hebben waarvan een groot deel van het folaat al is verdwenen.

Voor grote onderzoeken heb je een stabiele, standaardvorm nodig, die je goed kunt kwantificeren en reproduceren. Vandaar dat in alle bovengenoemde experimenten foliumzuur werd gebruikt. Volledig geoxideerd en stabiel bij kamertemperatuur. Daarom uitstekend te doseren én goedkoop om te produceren. Kat in ‘t bakkie. Dit is waarom foliumzuur nu de standaard is. Dat is getest. Dat is stabiel. Daarvan weten we dat het werkt.

Dan kun je natuurlijk nóg een vraag stellen: als folaat nu wél stabiel en goed beschikbaar is, waarom is het niet aan te raden nu dan alsnog folaat te slikken?

Het antwoord op die vraag is eigenlijk tweeledig. Ten eerste: het is nog altijd niet volledig duidelijk hoe neurale buisdefecten ontstaan en hoe foliumzuur exact de kans erop verlaagt. Een oplettend lezer zal dit ook hebben gezien in de cijfers: ook in de foliumzuurgroepen werden alsnog kinderen geboren met NBD’s. Er zal dus meer spelen, waarvan we het fijne nog niet weten.

Wat we wél heel zeker weten, is dat foliumzuur werkt. Daarvoor is er klinisch bewijs. Dat is de gouden wetenschappelijke standaard. Dat moet je dus slikken.

Wat we ook vrij zeker weten is dat er nooit eenzelfde lichaam van bewijs voor folaat zal zijn. Een experiment met folaat zou namelijk betekenen dat de proefpersonen, in dit geval zwangere vrouwen, geen foliumzuur zouden slikken. En daarvan weten we dat het werkt, dus in principe zouden deze vrouwen dan onnodig hun baby’s een risico op neuraalbuisdefecten laten lopen. Een dergelijk experiment zou ethisch gezien dus nooit worden goedgekeurd. Dit alleen al maakt het natuurlijk totaal bizar dat er alsnog tal van vrouwen op basis van misleidende marketing wél folaat in plaats van foliumzuur slikken.

Minder goed opneembaar?

De supplementenmerken die vrouwen folaat door de strot duwen, beroepen zich vooral op de bewering dat folaat beter opneembaar zou zijn dan foliumzuur en dat sommige vrouwen moeite hebben met foliumzuur in supplementvorm omzetten tot folaat. Actief folaat, of 5-MTHF, zou volgens de fabrikanten direct beschikbaar zijn en dus niet meer hoeven worden omgezet. En daarom zou het beter zijn dan foliumzuur.

Uit de data blijkt dit volstrekt ongegrond.

Hier gaat het om vrouwen met het MTHFR-genotype, specifiek de 677TT-variant. Uit onderzoek⁷ blijkt weliswaar dat deze genvariant een risicofactor is voor NBD’s, maar dit wil niet zeggen dat foliumzuur niet werkt voor dragers. Uit een meta-analyse weten we dat vrouwen met dit genotype een slechts 16 procent lagere folaatspiegel hebben.⁸ Uit onderzoek naar vrouwen met en zonder dit gen, blijken er geen klinische verschillen te zijn bij foliumzuursuppletie.⁹ Foliumzuur verhoogt, zo blijkt ook uit onderzoek, ook de folaatspiegel bij vrouwen met dit genotype. ¹⁰

Daarnaast zijn er ook nog observationele studies die laten zien dat foliumzuur goed werkt voor vrouwen met het MTHFR-genotype. Uit het eerder genoemde Berry et al. uit 1999 blijkt bijvoorbeeld dat vrouwen met dit gen vaker kinderen krijgen met NBD’s bij lage folaatinname, maar dat dit bij suppletie van foliumzuur (dus niet folaat) grotendeels weer verdwijnt. Nadat voeding in de VS en Canada werd verrijkt met foliumzuur, daalde het aantal NBD’s sterk, óók in groepen met hoge prevalentie van MTHFR-varianten. ¹¹ Als foliumzuur bij MTHFR-dragers niet zou werken, had je dat ook in die data moeten zien.

Als supplementenmerken dus schermen met beweringen als “actief folaat is beter opneembaar en geniet daarom de voorkeur boven foliumzuur” zijn ze eigenlijk dubbel aan het jokken.

Het is weliswaar niet onwaarschijnlijk dat folaat ook werkt, want het biologisch mechanisme snijdt hout. Maar dat biologisch mechanisme is tegelijkertijd incompleet en dus onverstandig om je hele argument op te stutten. Tegelijkertijd is er geen klinisch bewijs voor de werking van folaat. En dat is er wel voor foliumzuur. En dat het zogenaamd beter opneembaar is, is in de praktijk dus niks waard, zo blijkt uit alle cijfers. Had ik al verteld dat er geen enkel klinisch bewijs is voor de werking van folaat?

Disclaimer: mocht jou door een medisch specialist aan zijn geraden folaat te slikken, vanwege onderliggende problemen, moet je dat uiteraard gewoon doen. Ik geef hier geen individueel advies, maar heb het over de algemene cijfers en over hoe supplementenmerken de boel verdraaien.

Samenvattend

• Voor de werking van foliumzuur tegen neuraalbuisdefecten is volop wetenschappelijk bewijs in de vorm van klinische gerandomiseerde onderzoeken;

• Voor de werking van folaat is er geen enkel klinisch bewijs;

• Ook voor vrouwen die die foliumzuur minder efficiënt omzetten is foliumzuur de beste keuze;

• Dat folaat direct beschikbaar is in het bloed, zegt niets over de klinische werking;

• Slik foliumzuur.

Mocht je alsnog niet overtuigd zijn, bij deze nog wat links naar uitspraken van officiële gezondheidsinstanties. Allen gaan adviseren foliumzuur, geen adviseert folaat.

• Wereldgezondheidsorganisatie

• US Preventive Services Task Force

• Centers for Disease Control and Prevention (benoemt zelfs dat er geen bewijs is voor folaat)

• NIH Office of Dietary Supplements

• American College of Obstetricians and Gynecologists

• Gezamenlijk standpunt van American College of Obstetricians and Gynecologists, American Academy of Family Physicians en de American Academy of Pediatrics

• Spina Bifida Association (benoemt ook het gebrek aan klinisch bewijs voor folaat)

• Gezondheidsraad

Marketing

Goed. Als foliumzuur zo goed werkt, waarom verkopen supplementenmerken dan alsnog folaat?

Het is een beetje gissen, maar ik heb eerder met dit bijltje gehakt en durf te stellen dat dit is vanwege een drietal redenen.

1. Een “natuurlijke” vorm is makkelijker te verkopen dan een synthetische. Lekker inspelen op de drogreden dat wat natuurlijk is, ook goed is.

2. Een supplement dat “beter wordt opgenomen” verkoopt beter, want het alternatief lijkt zo niet goed te werken. Beide is natuurlijk nonsens;

3. Je kunt er meer voor vragen en met alle marketingbabbel meer aan verdienen. Vrouwen die zwanger zijn zullen nooit een goedkopere variant van een bepaald supplement nemen, als ze de indruk hebben dat de duurdere beter werkt. Altijd het beste voor je kind. Sterker nog: er zullen tal van vrouwen zijn die de duurdere variant kopen, enkel en alleen omdat-ie duurder is. Dat zal dan ook wel beter zijn.

Laten we even kijken bij een tweetal van dit soort bedrijven, Vitakruid en Elvou, opgericht door Joep Rovers. Toch inmiddels twee stamgasten van mijn website, dus goed deze er even uit te lichten.

Beide merken gebruiken in plaats van foliumzuur een stof genaamd Quatrefolic. Dit is een gepatenteerde vorm van folaat, specifiek 5-MTHF, die wél stabiel is, doordat het is gebonden aan een ionisch zout. Hierdoor vervalt het in ieder geval in de verpakking niet. Biologisch gezien klinkt het wel plausibel: als je het slikt, lost het zout op in je lichaam en kan de 5-MTHF zijn werk gaan doen en de folaatspiegels in het bloed verhogen.

Maar, nogmaals: dat deze spiegel enkel en alleen de boosdoener is bij neuraalbuisdefecten is geenszins zeker én er is dus geen enkel klinisch bewijs dat Quatrefolic de kans op NBD’s daadwerkelijk verlaagt. Noppes.

Hoe weten merken hier omheen te lullen? Lees mee.

Elvou

Elvou, het bedrijf van pseudowetenschappelijke prietpraatpiraat Joep Rovers, verkoopt een zogeheten Mommy Formula. Hierin zit volgens de verkooppagina een actieve vorm van foliumzuur. Dat bestaat niet. Foliumzuur is per definitie inactief. “Actief foliumzuur” is pak ‘m beet hetzelfde als droge waterdruppels. Het slaat nergens op. Wat ze bedoelen is actief folaat. En dat is wederom geen foliumzuur.

Lees vooral even mee in de beschrijving en tel mee met het aantal fouten.

Quatrefolic wordt de best opneembare vorm van foliumzuur genoemd. Maar het is geen vorm van foliumzuur. Dat blijkt ook later uit hun eigen tekst, waarin wordt gezegd dat 5-MTHF in tegenstelling tot foliumzuur niet meer omgezet hoeft te worden.

Daarbij is het nogal wat om te zeggen dat dit de best opneembare vorm is. Wie zegt dat er niet andere vormen nog beter opneembaar zijn? Maar goed, de opneembaarheid is in deze dus geen punt, zoals boven uitgelegd.

Tot slot wordt ook het advies van de Gezondheidsraad erbij gesleept. Deze richtlijn is vrij duidelijk: dagelijks 400 microgram foliumzuur. Dus niet folaat. Geen Quatrefolic of whatever. Gewoon foliumzuur. Dat is dus eigenlijk helemaal niet afgestemd op de richtlijn.

Het is duidelijk dat Joep Rovers deze tekst zelf heeft geschreven, want de onkunde spat er weer vanaf. Overigens heeft hij zelf altijd de mond vol van vrouwen goed en eerlijk informeren, en

Vitakruid

Vitakruid verkoopt supplementen als Actief Foliumzuur en Multi Dag & Nacht Mama met Quatrefolic.

Zoals je ziet, staat in de beschrijving dat het “goed opneembaar foliumzuur” is, maar het is dus geen foliumzuur, maar Quatrefolic. Daarbij staat dat het de bioactieve vorm is van foliumzuur, wat aantrekkelijk ogende marketingbabbel is. Sterker nog, een van de producten heet “Actief foliumzuur”. Daar hebben we die oxymoron weer. Een potje droog water.

Daarnaast lezen we ook hier: “afgestemd op de richtlijn”. Hier wordt wederom gedoeld op de richtlijnen van de Gezondheidsraad. Die dus over foliumzuur gaan.

Vitakruid gaat overigens achter de schermen nog een stapje verder en bij kritische vragen schermen ze continu met een rapport¹² van de Europese Autoriteit voor Voedselveiligheid (EFSA) over foliumzuur. Zo heb ik mij over deze kwestie al eerder uitgesproken in mijn Trouw-column en elke keer als ik het waag Vitakruid op die plek te benomen, zijn ze er weer als de kippen bij de hoofdredactie te overspoelen met ellenlange mails vol met ““““weerleggingen””””.

Lees even mee:

Vitakruid beroept zich dus op het EFSA-rapport. Dit doen ze ook in mails naar bijvoorbeeld klanten die specifiek vragen hebben over folaat. Maar in dit rapport wordt NIETS gezegd over het vervangen van foliumzuur door folaat. Alle referenties in het rapport gaan over, tromgeroffel, je verwacht het niet, foliumzuur. Het grondige bewijs waar Vitakruid dus zelf naar verwijst, gaat over foliumzuur.

Het rapport gebruikt de term “folate” als parapluterm, wat Vitakruid weer ziet als specifiek het advies folaat te slikken. De enige reden dat de evaluatie formeel van toepassing is op alle wettelijk toegelaten folaatvormen is omdat EFSA de voedingsstof "supplemental folate" als overkoepelende categorie gebruikt. Dit is een keuze die voortvloeit uit EU-regelgeving over toegelaten vormen. En heeft dus NIETS te maken met de wetenschappelijke onderbouwing of iets dergelijks. Dit rapport kan op geen enkele manier geïnterpreteerd worden als een argument vóór de suppletie van folaat in plaats van foliumzuur.

Uiteindelijk ben je beter af gewoon een potje van de drogist te kopen. Foliumzuur, waar bij voorkeur ook nog eens vitamine D bij zit. Dan zit je gebakken en ben je een kwart van het geld kwijt, dan wanneer je voor een van deze merken zou gaan.

Folaatlijst

Om af te sluiten, een overzicht van andere merken die folaat in hun supplementen stoppen in plaats van foliumzuur.

Vitals: Folaat 5-MTHF 400 mcg met Quatrefolic. Noemt Quatrefolic superieur. Haha.

Bonusan: Actief Foliumzuur 400 Complex. Verwijst ook naar de Gezondheidsraad die adviseert foliumzuur bij te slikken, op een pagina die actief foliumzuur verkoopt, dus folaat.

VitOrtho: Foliumzuur Actief 400 mcg. “Biologisch actieve vorm van foliumzuur”. Nee.

Vitaminesperpost.nl. Folaat Foliumzuur. Lekker kort en onduidelijk.

Greatlife. Noemt 5-MTHF expliciet foliumzuur, terwijl het dus geen foliumzuur is.

VitaminFit. Schrijft ook dat 5-MTHF de actieve vorm van foliumzuur is.

VitaminStore. Heeft ook actief foliumzuur in de aanbieding.

Solgar. Noemt het product Folaat 400 en zet in de beschrijving dat het foliumzuur is

Referenties

1. Gezondheidsraad (2008). Naar een optimaal gebruik van foliumzuur. Advies uitgebracht aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Publicatienr. 2008/02. Den Haag: Gezondheidsraad. https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/2008/02/21/naar-een-optimaal-gebruik-van-foliumzuur
Leidt naar een PDF van de officiële uitspraak.

2. Smithells RW, Sheppard S, Schorah CJ, et al. (1980). Possible prevention of neural-tube defects by periconceptional vitamin supplementation. Lancet, 1(8164), 339–340. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(80)90348-1

3. MRC Vitamin Study Research Group (1991). Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council Vitamin Study. Lancet, 338(8760), 131–137. https://doi.org/10.1016/0140-6736(91)90133-A

4. Czeizel AE, Dudás I (1992). Prevention of the first occurrence of neural-tube defects by periconceptional vitamin supplementation. New England Journal of Medicine, 327(26), 1832–1835.https://doi.org/10.1056/NEJM199212243272602

5. Czeizel AE (1993). Prevention of congenital abnormalities by periconceptional multivitamin supplementation. BMJ, 306(6893), 1645–1648. https://doi.org/10.1136/bmj.306.6893.1645

6. Berry RJ, Li Z, Erickson JD, et al. (1999). Prevention of neural-tube defects with folic acid in China. New England Journal of Medicine, 341(20), 1485–1490. https://doi.org/10.1056/NEJM199911113412001

7. Van der Put NMJ, Steegers-Theunissen RPM, Frosst P, et al. (1995). Mutated methylenetetrahydrofolate reductase as a risk factor for spina bifida. Lancet, 346(8982), 1070–1071. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(95)91743-8

8. Tsang BL, Devine OJ, Cordero AM, Marchetta CM, Mulinare J, Mersereau P, Guo J, Qi YP, Berry RJ, Rosenthal J, Crider KS, Hamner HC (2015). Assessing the association between the methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) 677C>T polymorphism and blood folate concentrations: a systematic review and meta-analysis of trials and observational studies. American Journal of Clinical Nutrition, 101(6), 1286–1294.https://doi.org/10.3945/ajcn.114.099994

9. Hiraoka M & Kagawa Y (2015). The impact of MTHFR 677 C/T genotypes on folate status markers: a meta-analysis of folic acid intervention studies. European Journal of Nutrition, 56(2), 627–641. https://doi.org/10.1007/s00394-015-1054-5

10. Crider KS et al. (2011). MTHFR 677C→T genotype is associated with folate and homocysteine concentrations in a large, population-based, double-blind trial of folic acid supplementation. American Journal of Clinical Nutrition, 93(6), 1365–1372. https://doi.org/10.3945/ajcn.110.004671

11. Williams J et al. (2015). Updated estimates of neural tube defects prevented by mandatory folic acid fortification. MMWR, 64(1), 1–5. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6401a2

12. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA) (2013). Scientific Opinion on the substantiation of a health claim related to increasing maternal folate status by supplemental folate intake and reduced risk of neural tube defects pursuant to Article 14 of Regulation (EC) No 1924/2006. EFSA Journal, 11(7), 3328.https://doi.org/10.2903/j.efsa.2013.3328